新型农村合作医疗制度的公平性研究

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3.0 陈辉 2024-11-19 4 4 5MB 97 页 15积分
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中文摘要
改革开放以后，建立在集体经济基础上的传统合作医疗制度迅速瓦解，中国农
村卫生体制基本上演变为自费医疗制度，大量农民家庭在疾病治愈后欠下高额债
务，并陷入贫困——疾病——贫困的恶性循环中。新型农村合作医疗制度的建立
正是为了解决农民因病致贫、返贫的问题。但农民对新农合医疗保险的参与意愿
并不高。影响农民参与意愿的因素有很多，而新农合制度在公平性方面存在的缺
陷是一个关键因素。
通过运用公平与效率理论对新型农村合作医疗制度的公平性进行分析，结合国
内学者的观点与新医改精神，对新型农村合作医疗制度公平性的内涵进行了阐述，
运用经济学、财政学理论对新农合制度在公平性方面存在的问题和政府在改善新
农合公平性中应承担的角色进行深入的理论分析，并提出了一套评价新农合项目
公平性的理论模型。在此基础上，通过收集新型农村合作医疗试点县的相关数据，
综合运用洛伦茨曲线、基尼系数、集中曲线、集中指数、泰尔指数等方法，从参
保公平性、医疗资源配置公平性、筹资公平性和受益公平性四个角度对试点县新
型农村合作医疗制度实施的公平性进行实证分析，结果显示，不同地区的人口参
合率有较大区别，政府在城乡医疗资源配置上存在差异，地方政府的筹资公平性
不高，不同地区以及不同人群之间的受益情况也不均衡。在此基础上，将理论与
实际相结合，将理论模型对试点县新农合项目的公平性进行等级评定，对制度的
公平性进行综合分析。
在总结新农合项目公平性的理论分析与实证分析的基础上，结合新医改方向及
上文的政府角色理论分析对如何改善制度公平性、提高农户参与意愿提出了相关
建议，期望能通过改善制度的公平性来缓解农民“看病难、看病贵”的问题，实
现制度的可持续发展。在此基础上，指出了研究的局限及进一步研究的方向。
关键词：新型农村合作医疗制度 筹资机制 补偿机制 公平性
政府角色
ABSTRACT
After the reform and opening up,the traditional cooperative medical system based
on the collective economy disintegrated rapidly,China’s rural health care system
evolved into the health care system at peasants’ own expenses.As a result,a large
number of peasant families run into high debt after the treatment of their diseases and
fell into a vicious cycle,that is poverty—disease—poverty.The establishment of New
Rural Cooperative Medical System focused on solving the problem.However,farmers’
willingness to participate in the system was not high.There are many factors that affect
farmers’ willingness,and the defects of the system in fairness is a key factor.
It analyzed the fairness of the system on the basis of the theory of fairness and
efficiency.In combination of the views of domestic scholars and the spirit of the new
medical reform,it elaborates on the fairness of the system.It uses economics, public
finance theory to give an in-depth theoretical analysis of the problems in the fairness of
the system and the role of the government. It also proposes a set of theoretical model.On
this basis, it uses Lorenz curve,Gini coefficient,concentration curves,concentration
index,Theil index and other methods comprehensively to give an empirical analysis of
the system in the aspects of participation fairness,health care resources allocation
fairness,fund-raising fairness and compensation fairness through collecting pilot
counties’ data.The result showed that the rate of participation is quite different in
different regions.Differences also exist in the allocation of medical resources of the
government in urban and rural areas.The fund-raising fairness of the local government
is not high.The benefits of farmers in different regions and different groups are
uneven.On this basis,it uses the theoretical model to assess the fairness of the system in
pilot counties,thus conducting a comprehensive analysis.
In conclusion of the theoretical and empirical analysis above,it proposes some
recommendations to improve the fairness of the system and the willingness of the
farmers by referring to the spirit of the new medical reform and the the theoretical
analysis of the role of the government above in order to alleviate the problem of
farmers’ difficulty of medical treatment and realize the sustainable development of the
system.On this basis,it points out the direction of further researches in this respect.
Key Words: new rural cooperative medical system,fund-raising
mechanism,compensation mechanism,fairness,role of the government
目 录
中文摘要
ABSTRACT
第一章 绪 论.........................................................................................................................1
§1.1 选题背景与意义....................................................................................................................1
§1.2 国内外研究现状....................................................................................................................2
§1.3 研究内容与方法....................................................................................................................6
§1.4 本章小结................................................................................................................................7
第二章 农村合作医疗制度的发展与现状.................................................................................8
§2.1 农村合作医疗制度的发展历程............................................................................................8
§2.1.1 传统农村合作医疗的产生与发展 .................................................................................. 8
§2.1.2 传统农村合作医疗的解体与重建 ..................................................................................9
§2.1.3 新型农村合作医疗制度的提出与试行 ........................................................................ 10
§2.2 新农合制度的内容..............................................................................................................11
§2.2.1 新型农村合作医疗制度的基本原则 ............................................................................11
§2.2.2 新农合制度的筹资机制 ................................................................................................13
§2.2.3 新农合制度的补偿机制 ................................................................................................14
§2.2.4 新农合制度的补偿模式 ................................................................................................16
§2.2.5 农村医疗救助制度 ........................................................................................................17
§2.3 新型农村合作医疗的运行情况..........................................................................................17
§2.4 本章小结..............................................................................................................................19
第三章 新农合制度公平性研究的理论分析...........................................................................20
§3.1 基于公平与效率理论的分析..............................................................................................20
§3.1.1 公平与效率的含义 ........................................................................................................20
§3.1.2 公平与效率的关系 ........................................................................................................20
§3.1.3 国内学者对公平与效率理论的理解 ............................................................................21
§3.2 新农合制度公平性的内涵..................................................................................................22
§3.3 新农合制度公平性分析的理论模型..................................................................................24
§3.3.1 新农合制度公平性评价的指标体系 ............................................................................25
§3.3.2 新农合制度公平性评价的标准体系 ............................................................................28
§3.3.3 评价指标数据的无量纲化处理 ....................................................................................28
§3.3.4 新农合制度公平性评价的指标权重确定方法 ............................................................30
§3.3.5 新农合制度公平性评价的综合得分 ............................................................................32
§3.3.6 新农合制度公平性的综合评价 ....................................................................................32
§3.4 提高新农合制度参与意愿的政府角色理论分析..............................................................33
§3.4.1 基于外部效应理论的分析 ............................................................................................33
§3.4.2 基于公共品理论的分析 ................................................................................................35
§3.5 本章小结............................................................................................................................40
第四章 新农合制度的公平性研究的实证分析.......................................................................41
§4.1 新农合制度公平性研究的数据分析................................................................................41
§4.1.1 新农合制度参保农户的收入差异分析 ........................................................................41
§4.1.2 新农合医疗保险的参保公平性分析 ............................................................................42
§4.1.3 新农合制度医疗资源配置的公平性分析 ....................................................................44
§4.1.4 新农合医疗保险的筹资公平性分析 ............................................................................50
§4.1.5 新农合医疗保险的受益公平性分析 ............................................................................59
§4.2 新农合制度公平性分析理论模型的应用........................................................................74
§4.2.1 新农合制度公平性分析指标的功效系数 ....................................................................74
§4.2.2 新农合制度公平性分析指标的权重 ............................................................................77
§4.2.3 新农合制度公平性评价的综合得分 ............................................................................78
§4.2.4 新农合项目的公平性评分 ............................................................................................78
§4.3 本章小结..............................................................................................................................79
第五章 新农合医改中改善公平性的政府措施.......................................................................81
§5.1 改善新农合制度参保公平性............................................................................................81
§5.1.1 政府对中西部地区参合农户进行补贴 ...................................................................... 81
§5.1.2 政府对贫困农户进行补贴 .......................................................................................... 82
§5.2 改善新农合制度资源配置公平性....................................................................................82
§5.2.1 改善城乡资源配置的公平性 ...................................................................................... 82
§5.2.2 改善地区间资源配置的公平性 .................................................................................. 83
§5.3 改善新农合制度筹资公平性............................................................................................83
§5.3.1 改善地方政府筹资的公平性 ...................................................................................... 83
§5.3.2 设计一套合理的农户筹资机制 .................................................................................. 84
§5.4 改善新农合制度受益公平性............................................................................................84
§5.4.1 改善各地区补偿机制的公平性 .................................................................................. 84
§5.4.2 改善各类补偿的公平性 .............................................................................................. 85
§5.5 本章小结............................................................................................................................85
第六章 研究的结论、局限及进一步研究的方向...................................................................86
§6.1 研究的结论........................................................................................................................86
§6.2 研究的局限及进一步研究的方向....................................................................................86
附 录...........................................................................................................................................87
参考文献.......................................................................................................................................88
在读期间公开发表的论文和承担科研项目及取得成果...........................................................93
致 谢...........................................................................................................................................94
第一章 绪 论
1
第一章 绪 论
§1.1 选题背景与意义
新中国成立之初，我国农村居民健康水平较低，农村地区医疗条件落后，为
改善农民的健康状况，传统农村合作医疗在中国得到普遍推行，它保障了广大农
民的健康，有效提高了农民的劳动生产率，为当时农村经济发展做出了较大的贡
献，由此也被世界银行和世界卫生组织称为是“发展中国家群体解决卫生经费的
唯一范例”，而享有“卫生革命”之誉。[1]传统的农村合作医疗以村集体作为制度
供给主体，随着农村经济体制的改革，传统农村合作医疗迅速瓦解，农村居民只
能以家庭作为获取医疗和养老等生活保障的基本单位，
80%以上的农民完全靠个人
支付医疗费用。然而，由于药物价格及医疗费用的不断上涨，大多数农户在疾病
治愈后欠下高额债务，其中，有较大比例的农户在患病后因未得到及时的治疗，
以至于小病拖成大病，结果医疗费用更加昂贵，农民生活更加贫困，最终陷入了
贫困——疾病——贫困的恶性循环之中。为此，中共中央、国务院于 2002 年10
月下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003 年初，国务院办公厅转发
了《国家卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，正式建
立了新型农村合作医疗制度。该制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，
个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合
制度实施以来，已取得了一定成效。据相关数据显示，截至 2006 年底，全国开展
新农合试点县的总数已达到 1451 个，占全国县（市、区）总数的 50.7%；参合农
民总数也逐年增加，达到 4.1 亿人，占全国农业人口总数的 47.2%；新农合受益面
也逐步扩大，补偿农民总数达到 4.7 亿人次；补偿金额也随之增加，累计补偿已经
上升到 243.9 亿元。
但是，参与行为不等同于参与意愿。所谓参与意愿，是指农民自觉自愿地加
入到合作医疗中，虽然通常是用参与行为对参与意愿进行测量和把握，但由于农
户对新型农村合作医疗的参与意愿并非完全由参与意愿驱使，它也受到外力的影
响。[2]近年来，农户对合作医疗的参与率逐渐呈现上升趋势，毫无疑问，这与政府
的大力推动息息相关。但是，参与率并不能反映农民真正的参与意愿。调查显示，
农民对合作医疗的参与意愿并不高，其支付意愿也停留在较低水平，不少农民对
合作医疗制度实际持怀疑甚至是观望态度。为对农户的参合意愿有进一步了解，
新型农村合作医疗制度的公平性研究
2
卫生部对中国 2960 户农民进行了调查，发现其中有 1/3 的农户不原意参加合作医
疗。陕西省旬邑县原底乡对 301 个农户进行了调查，发现只有 36%的农户对农村
合作医疗制度较为满意，高达 56%的农户不原意参加合作医疗[3]；刘爱敏、韩颖等
（2004）对山西省汾阳市农户的参与意愿进行调查，发现农户参与率仅为 56.9%，
且被动员参加的农户比例为 45.4%。浙江省农调队运用抽样方法对参合农户进行调
查，发现农户对合作医疗的满意度只有 48%，有 27.11%的农户对新农合持怀疑态
度，表示不一定或肯定不参加合作医疗。
影响农户参与意愿的因素包括 3个方面：（1）家庭基本特征因素，如：家庭
规模、人均收入、享受补助情况、家中慢性病病人的比例、60 岁以上老人的比例
等。（2）社会影响因素，如：人均 GDP、人均卫生投入、对基层政府的信任度、
农户对制度的认知程度等。（3）合作医疗制度因素，如：合作医疗补偿模式、报
销方式、给付结构等对农户参与意愿的影响。在以上各因素中，合作医疗制度因
素是影响农户参与意愿的最关键因素。
本文欲从公平性角度对新型农村合作医疗制度展开研究，并分析其对农户参
与意愿产生的影响。本文对现行新农合制度的公平性程度及影响制度公平性的相
关因素进行分析，并通过对政府在新农合中的角色理论分析，提出相应的政策建
议。提高新型农村合作医疗制度的公平性将有助于提高农户的参与意愿，实现新
农合的可持续发展，并最终解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题。
§1.2 国内外研究现状
不同国家对农村医疗保障模式的选择不同，国外很少采用合作医疗方式解决
农村卫生问题，因此，国外对农村合作医疗的研究文献很难找到，对新型农村合
作医疗制度的研究主要集中在国内。本文欲对新农合制度的公平性进行分析，分
析其对农户参与意愿产生的影响，在此基础上，找出相应的政府对策。因此，以
下的综述着重关注对新农合农户参与意愿以及新农合制度公平性的相关研究。
关于新型农村合作医疗制度的农户参与意愿，赵晓强（2006）通过调查发现，
农户的身体状况对其参合意愿有着一定的影响。对于身体健康的农户，他们认为
自己得病的机会较小，参加医疗保险的收益较小，因此其参与意愿不高。对于长
期慢性病和患大病的人群，由于他们生病的机率较高，参加新农合医疗保险后，
合作医疗基金的大病补偿可以给健康状况较差的人群报销一些医疗费用，减轻其
经济负担，缓解农户看病难和看病贵的问题，所以健康状况较差的人群最愿意参
加合作医疗，由此就导致了新农合医疗保险中的逆向选择问题；尹志芳（2007）
第一章 绪 论
3
指出，未有效扩大对新农合制度的宣传力度与广度是导致农户参与意愿不高的一
个重要因素；杨艳、杨文选（2007）指出，影响新型农村合作医疗制度农民参合
意愿的因素包括：年龄和健康状况、支付能力、农民对制度的认知程度、给付结
构、对基层政府的信任度等等；林晨（2008）采用 AVOVA 模型发现收入对于农户
参加新型农村合作医疗制度有显著的影响。
关于影响新农合制度公平性的各种因素，国内学者主要从制度外的因素与制
度内的因素两方面进行了研究。应晓华（2003）认为，卫生服务公平性评价应包
括四方面的含义，即健康公平性、卫生服务利用公平性、卫生筹资公平性和卫生
资源配置公平性。健康公平是卫生服务公平性最终追求的目标，但要通过卫生服
务资源的分布（配置）、卫生服务利用以及卫生费用筹资三方面实现公平。关于新
农合制度公平性的研究包含以下几类：
第一，卫生服务利用公平性。高梦涛等（2005）对云南省地区农户的卫生服
务利用情况进行调查，发现当地农民的两周患病就诊率为 35.42%，有 64.29%的农
户由于经济原因而未去就诊。由于贫困人口的就诊成本高于非贫困人口，多数农
民即使生病也不去就诊。方丽霖（2006）运用集中指数对江西婺源地区新农合的
参合农民的住院及门诊服务利用的公平性进行对比分析，发现在农户参加新农合
制度前后，住院和门诊服务的利用公平性都较好。因经济困难未住院比例的集中
指数的绝对值在合作医疗实施前后均接近 0，而因经济困难未就诊比例的集中指数
绝对值在合作医疗实施前后均小于 0.2。但是，另一方面，新农合制度实施后，由
于经济状况较好的农户对卫生服务需求高于经济状况较差的农户，使得卫生服务
利用的不公平程度有所增加。何利平（2006）采用分层抽样的方法对会泽县 1209
户农户共计 4646 人的卫生服务利用的公平性进行调查，结果显示，调查农户的两
周患病率与就诊率均低于第三次全国卫生服务调查农村平均水平，与全国平均水
平相比，上一年的住院率较高，不同乡镇和不同经济水平的参合农户之间的卫生
服务利用情况相差不大。农户住院率随着收入的增加而增加，需住院而未住院的
农户比例随着收入的增加而减少。车刚、赵涛（2007）在对农民住院卫生服务利
用情况进行调查发现，参合农户住院服务的利用量要高于非参合农户，前者是后
者的 3.14 倍；参合农户的住院医疗费用负担要高于非参合农户，前者的住院医疗
费用集中指数为 0.378，后者为 0.634，新农合制度实施后农户卫生服务利用的公
平性有所提高。对门诊利用情况进行调查发现，贫困组参合农户的门诊利用量比
非参合农户约高出 3.72 个百分点，合作医疗的实施改善了农户门诊利用的公平性。
同时，调查发现参合农户的门诊医药费用负担高于非参合农民，参合农户的门诊
医药费用集中指数也高于非参合农户，公平性低于非参合农户。任苒、金凤（2007）
新型农村合作医疗制度的公平性研究
4
按参合农户的经济情况将其划分为 5个组，发现低收入组的两周患病率最高，是
各收入组中医疗服务需求最高的人群。对卫生服务的利用情况进行分析，发现高
收入组农户的两周就诊率最高，中低收入组排第二，中高收入组排第三，最低收
入组排第四，两周就诊率最低的是中低收入组，仅为 16.38%。由此发现，高收入
组农户的医疗服务的可及性要高于低收入组。在住院服务的利用公平性分析中发
现，低收入组住院率最高，中低收入组略低，高收入组最低，依次为 51.98‰、
50.79‰、42.93‰。晓梅（2008）利用分层整群抽样的方法，对云南省 3个试点县
(市)的3374 户农户共计 13468 人进行了卫生服务需要和利用情况的调查，其将调
查农民按人均收入从低到高分为 5个组，分别计算不同经济收入水平农民的卫生
服务利用指标，并用集中指数 CI 来表示卫生服务利用指标在不同经济收入组中的
公平程度。结果显示，对于不同经济收入组的农户，住院率与需住院而未住院的
比例存在着一定的不公平性，住院率随收入的增加而增加，需住院而未住院的比
例却随收入的增加而下降。
第二，筹资公平性研究。应晓华、李国红等（2004）运用家庭入户调查的方
法，运用家庭卫生筹资公平性指标及测量方法，对上海市郊区家庭卫生筹资公平
性状况进行调查。结果显示，上海市郊区家庭卫生筹资公平性系数为 0.735，高于
全国卫生筹资公平性。叶东青、何义林（2006）对安徽省新农合的某试点县的参
合农户进行调查，发现该试点县新农合的参合公平性较差，最低收入组的人均医
药费用占年人均收入的比重为 39.63%，而最高收入组该比重只有 11.76%。贺鹭、
郑建中、韩颖（2006）运用 WHO《2000 年世界卫生报告》中卫生服务筹资公平性
的计算方法，计算出陕西省新农合试点县卫生筹资贡献率为 26.91%，卫生筹资公
平性指数为 0.6828，不考虑灾难性卫生支出家庭，则榆社、娄烦县的家庭卫生筹
资公平性接近国内平均水平，由此得出灾难性卫生支出家庭是影响新农合筹资公
平性的重要因素。王晶（2008）通过搜集 2004 年卫生部“新型农村合作医疗家庭
健康询问调查”的样本数据，运用 Kakwani 和PII 指数对我国农村医疗筹资体系内
三种主要的筹资形式进行水平公平性和垂直公平性分析。结果显示，我国目前的
合作医疗体系只考虑了水平公平，忽略了垂直公平，而商业保险筹资却体现了轻
度的垂直公平。冯星淋、郭岩（2009）对我国卫生筹资的区域公平性进行研究，
发现公立医院的“民营化”是导致卫生筹资区域不公平产生的原因，累退的政府补贴
加剧了不公平性，政府有必要出台措施，加强政府对基层政府的转移支付力度。
吕文洁（2009）搜集了 1995 至2006 年的城镇家庭支出的相关数据，运用 Kakwani
指数和 Suits 指数，以可支配收入、消费性支出等衡量支付能力，对我国医疗保健
个人现金支出的累进性进行测算，结果发现，由于医疗保险的分布不公平，我国
第一章 绪 论
5
个人卫生筹资的累退程度有增加的趋势。
第三，补偿公平性研究。国内学者对补偿公平性的研究较多，不同学者对新
农合补偿公平性持不同观点。有些专家认为，新农合制度的补偿机制具有公平性。
宋明山（2006）认为，新型农村合作医疗的补偿机制的公平性较好，大大改善了
参合农户的收入公平性，通过计算发现，医疗费用发生后，基尼系数上升到 0.1903，
“新农合”偿付后，基尼系数下降为 0.0555，收入公平性有所上升。庄国宁（2008）
采用多阶层分层整群随机抽样的方法，对山东省某县参合农民的受益公平性进行
分析，通过计算发现该县总补助的集中指数是负值，不同人群的受益趋于公平，
且住院补偿的公平程度高于门诊补偿。除了这种观点，另外一些学者认为新农合
的补偿并不公平。江宏（2005）通过调查分析，在健康状况好、中、差人群中，
高收入者净收益与低收入者净收益的比值分别为 3.50、1.90 和1.30，高收入者从
新农合获得的净收益高于低收入者。高梦淘（2005）对云南省安宁、弥渡、宾川
等试点县展开调查后发现，富裕乡镇与贫困乡镇在住院补偿比例方面存在差距，
富裕乡镇比贫困乡镇在农村合作医疗中获得更多好处。田庆丰等（2006）从 2005
年河南“新农合”试点县的调查分析中发现，贫困农民在“新农合”基金中获得
的补偿为人均 787.22 元，低于非贫困农民，后者为 1095.69 元，贫困农民在“新
农合”制度中的受益率较低。潘宝俊（2007）搜集了福建省某县 14840 例住院补
偿数据，运用 SPSS 软件对该县新农合运行中的补偿公平性进行分析，结果显示，
乡镇农民的补偿情况与其收入有很大的关系。收入较高的农户，其“实际补偿额”、
“住院日数”、“名义补偿比”、“实际补偿比”都较高。除这两种观点外，还有学
者提出第三种观点，认为新型农村合作医疗制度在不同收入组中公平性的程度有
限。任苒、金凤（2007）从调查中发现，不同收入组中，低收入组获得的补偿费
用比例略高于其他收入组。除低收入组外，其他收入组的实际补偿均低于 20%。
但是，贫困收入组的补偿比例却最低，其次均住院费为 4509.44 元，平均补偿费用
为389 元，补偿比例仅为 8.64%。此外，各收入组在家庭自付医疗费用方面也存在
不公平现象，贫困收入组的农民的自付住院费用是其人均收入的 8倍多，家庭收
入的 2.56 倍，可见“新农合”的补偿公平性仍有待提高。
第四，卫生资源配置的公平性研究。田庆丰等（2006）运用聚类分析法对河
南省实行新型农村合作医疗制度的 18 个县、54 个乡镇、162 个行政村的卫生资源
配置情况进行调查，通过 SPSS 软件对相关数据进行分析发现，18 个试点县中经
济落后的试点县卫生资源拥有量相对较低，每千人口的乡村医生拥有量低于全国
平均水平，但医师总数却高于国家编制。殷黎（2007）对湖南省 2003—2005 年湖
南省 2382 家医院的调查中发现，医疗资源按人口和面积分布的医生、护士、病床
摘要：

中文摘要改革开放以后，建立在集体经济基础上的传统合作医疗制度迅速瓦解，中国农村卫生体制基本上演变为自费医疗制度，大量农民家庭在疾病治愈后欠下高额债务，并陷入贫困——疾病——贫困的恶性循环中。新型农村合作医疗制度的建立正是为了解决农民因病致贫、返贫的问题。但农民对新农合医疗保险的参与意愿并不高。影响农民参与意愿的因素有很多，而新农合制度在公平性方面存在的缺陷是一个关键因素。通过运用公平与效率理论对新型农村合作医疗制度的公平性进行分析，结合国内学者的观点与新医改精神，对新型农村合作医疗制度公平性的内涵进行了阐述，运用经济学、财政学理论对新农合制度在公平性方面存在的问题和政府在改善新农合公平性中应承...

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