第三方医疗费用控制研究

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3.0 李佳 2024-09-25 4 4 395.58KB 63 页 150积分
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XXXX 学院硕士学位论文
第三方医疗费用控制研究
摘 要
1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，标志着我国开始从公
费 医疗保障阶段向社会医疗保障制度过渡。 2003 年开始建立新型农村合作医
疗制 度，至今已将超过九成农村居民纳入制度范围。 2007 年开始建立起城镇
居民基 本医疗保险，将城镇非从业人员纳入社会医疗保险的范围，至此三大社
会医疗保 险已经将全国绝大多数人口纳入到医保制度范围。全民医保无法回避
的一个重要 问题就是如何控制医疗费用的快速增长，医保经办机构作为第三方
购买者应当在 控制医疗费用快速上涨方面发挥积极作用，本文主要围绕以下
四个问题展开论 述。
1.为什么医疗费用会快速增长？通过对卫生总费用增长影响因素的分析，可
以得出以下结论：一是经济增长带动居民医疗保健消费支出的增加，这种增长具
有刚性；二是社会医疗保险覆盖面的扩大，短期内带来个人现金卫生支出比例的
下降，但医疗卫生支出总额仍在增加，对全社会来说仍是一种经济负担；三是从
医疗服务供给层面看，医疗机构数、病床数、医护人员数量增加缓慢， 供给不足
导致价格上升，引起医疗费用的上涨。医疗卫生财政投入不足导致我国医疗保障
水平低于世界平均水平，医保未能全覆盖更是加速了制度内外不平等。三大社会
医疗保险各自运作，医保基金的支付水平、支付能力差异明显， 三大社会医疗保
险基金作为医疗费用的重要来源，在监管不力的情形下诱使医疗服务价格上涨，
参保者很难得到实惠。目前公立医院的改革进入深水区， 公立医院的补偿机制
得 不到根本性的转变，控制医疗费用的强烈愿望也必然在扭曲的市场机制作用
下难 以实现。
2.为什么要进行第三方医疗费用控制？社会医疗保险制度设计的初衷是通
过强化第三方购买机制来约束医疗供方行为，通过医保基金的补偿来促使医疗机
构提高服务质量和加强管理，进而促进居民的健康水平。医疗市场具有自身的特
点，这些特点使得医疗服务需方在博弈中处于绝对弱势地位，医保经办机构作为
参保者的代理人，行使第三方购买者的权利，与医疗服务提供方进行必要的谈判，
谈判最核心的内容就是医疗服务与价格。从理论上说， 进行第三方医疗费用控制
是制度设计的必然要求。保障公民的健康权利是国家应尽的义务， 整个社会要为
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高昂的医疗费用买单，通过转嫁医疗费用的做法并不具有可持续性，并且医疗
费 用增长并不必然带来服务质量和健康水平的显著提升。 2009 年以后医改的
文件 都要求要健全第三方购买机制，因此合理控制医疗费用是医保经办机构的
重要使 命，第三方医疗费用控制具有现实的迫切性。
3.国外第三方医疗费用控制有哪些经验和启发？国外医疗保障制度建立较
为完善，无论采用何种模式的社会保障制度，引入第三方是通行做法。有管理的
竞争理论也是建议通过引入第三方的约束力量来控制医疗费用的上涨。美国的第
三方购买机制较为完善，强大的购买者团体已经对医疗服务供方形成较强的约束
力。德国通过社会医疗保险基金法人（第三方）以医疗费用价格谈判为突破口来
合理控制医疗费用快速上涨。英国政府充当第三方角色， 通过综合使用医疗费
用 的支付方式以及严格的转诊制度来控制医疗费用的快速上涨。尽管各国都在
进行 医保制度某些方面的变革，但控制医疗费用的快速增长成为各国医改的重
要目标 之一。
4.我国如何进行第三方医疗费用控制？现阶段我国医保经办机构购买者角
色有所加强，但谈判的随意性较大，管理能力和谈判能力不足制约了医保经办机
构谈判效果的发挥，控制医疗费用的能力较弱，第三方购买机制还未真正形成。
进行第三方费用控制首先要扩大医保覆盖面，并且逐步将低发生率高风险的疾病
纳入医保制度范围，保证第三方医疗费用控制有较好的制度基础。其次要创新支
付方式并完善监督机制，健全医保的谈判机制，通过多次博弈来使参保者利益得
到最大限度的实现。再次要在条件成熟的情况下构建医保经办机构之间的竞争机
制，通过医保经办机构之间竞争来强化第三方费用控制意识。最后要加强医保的
信息化建设，通过信息化建设推动医保经办机构更加科学的进行费用控制。控制
医疗费用快速增长需要各方共同努力，医保经办机构作为第三方购买者，在控制
医疗费用的过程中一定会起到不可替代的主导作用。
关键词：社会医疗保险；费用控制；第三方购买机制；竞争机制
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目 录
第一章 绪 论 .................................................... 1
第一节 问题的提出和研究意义 .................................... 1
第二节 研究的内容与方法 .........................................2
第三节 国内外研究综述 ..........................................4
第四节 相关概念及其理论基础 ................................... 11
第五节 创新与不足 ............................................. 15
第二章 医疗费用增长及其影响因素分析 .............................. 17
第一节 医疗费用快速增长概述 ................................... 17
第二节 医疗卫生财政投入分析 ................................... 17
第三节 社会医疗保险覆盖率分析 ................................. 19
第四节 社会医疗保险基金运行分析 ................................21
第五节 公立医院运行机制分析 ....................................23
第三章 第三方医疗费用控制的必要性和可行性分析 .....................27
第一节 第三方医疗费用控制的必要性分析 ..........................27
第二节 第三方医疗费用控制的可行性分析 ......................... 30
第四章 国外第三方医疗费用控制经验及其启示 ........................ 32
第一节 美国第三方医疗费用控制 ................................. 32
第二节 英国第三方医疗费用控制 ................................. 36
第三节 德国第三方医疗费用控制 ................................. 38
第四节 国外第三方医疗费用控制对我国的启示 .....................42
第五章 第三方医疗费用控制的政策建议 ...............................46
第一节 扩大保障范围并提高保障水平 ..............................46
第二节 创新支付方式和完善监督机制 ..............................47
第三节 构建医保经办机构的竞争机制 ..............................49
第四节 健全医疗保险的协商谈判机制 ............................. 50
第五节 加强医保制度的信息化建设 ............................... 52
参考文献 ......................................................... 54
附录 攻读硕士学位期间科研项目及发表的学术成果 .....................60
致 谢 ........................................................... 61
X
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第一章 绪 论
第一节 问题的提出和研究意义
一、问题的提出
医疗市场具有信息不对称性、外部性、不确定性、非营利性和政府干预等特
点，为克服医疗市场的缺陷，在医疗市场中引入第三方购买者（医疗保险），
是 世界上大多数国家的通行做法。参保者选择医疗保险机构作为他们的代理人
来购 买医疗服务，医疗保险机构代表参保者与医疗服务提供方进行医疗费用支
付、医 疗服务的购买等方面的谈判。通过行使医疗保险的团体购买优势来对医
疗服务供 方的行为进行约束，以期达到提高医疗服务供方的服务质量、增进参
保者的健康 水平及控制医疗费用的快速上涨的目的。在我国社会医疗保险制度
的建立打破了 原来的医疗市场利益格局，社会医疗保险作为第三方介入医疗市
场，是克服医疗 市场缺陷的较优选择。医保经办机构作为社会医疗保险的载体
理所当然的承担起 第三方购买者的角色，本文称“第三方”是指三大社会医疗
保险的经办机构（简 称“医保经办机构”）。随着社会医疗保险覆盖面的不断扩
大， 医保经办机构无法 回避的一个重要问题就是如何代表参保者与医疗服务
提供方进行购买医疗服务 的谈判，合理控制医疗费用成为医保经办机构（第
三方）的重要职责之一。
新医改方案第九条明确规定要健全医疗保险经办机构运行机制，完善内部治
理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经
办机 构的 管理能力 和管理 效 率 。《医药卫 生体制 改 革 近期重点实施方案
（2009—2011 年）》要求在三年内推进五项重点改革， 其中第五条就规定要提
高 基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服
务提 供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付
标准， 控制成本费用。在 2010 年的工作安排中第 15 条第二款更是明确提出
了付费方式 的改革任务，推进按病种收费试点改革，改进医疗服务收费方式。
《2011 年公立 医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10 号）指出要探索
由基本医疗保障 经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、
支付标准和服务质 量要求。并要求加强医药费用的监管控制， 特别是对医药费
用增长速度较快疾病 的诊疗行为的监管。2011 年 6 月人社部发布了《关于进
一步推进医疗保险付费 方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方
向，并强调改革的原则： 在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行
为，控制医疗费用增长。可以
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看出，在目前医疗保障制度改革过程中，医保经办机构的重要作用被突显出来，
从医疗服务供方和需方之外的第三方——医保经办机构视角入手，运用有管理的
竞争理论来探讨如何完善第三方购买机制、如何控制医疗费用的快 速增长， 具
有 十分重要的理论和现实意义。
二、研究的意义
1 ．理论意义。控制医疗费用快速增长是理论界长期关注的问题，如何通过
制度设计合理地进行费用控制和构建医疗费用上涨的约束机制在理论上显得十
分重要。对第三方费用控制进行学理上分析， 能够明确医保经办机构控制费用
的 责任和义务，探索医保经办机构之间的竞争机制也是有管理的竞争理论对我
国的 重要启迪。
2 ．现实意义。看病难、看病贵的问题虽然随着医保覆盖面的逐步扩大得
到 一定的缓解，但医疗费用持续在增长却是一个不争的事实，只是不同主体之
间分 担医疗费用淡化了医保经办机构主体的控制费用意识。筹资只是解决了有
钱看病 的问题，但如何“把钱花的聪明些”，提高医保保险基金的使用效率和
促进参保 者的健康水平提高仍是一个重要的问题。医疗费用快速上涨已经成为
不可忽视的 社会热点问题，因此研究第三方医疗费用控制也是现实的迫切需
要。
第二节 研究的内容与方法
一、研究的内容
本研究通过以下几个方面展开研究：
第一章 介绍问题的提出、研究意义、研究内容、研究思路和研究方法，其
次对国内外关于医疗费用快速增长及其控制的相关研究进行综述并做简要的述
评，接着对相关的几个概念和有管理的竞争理论进行介绍，最后指出本研究的创
新之处和有待进一步研究的问题。
第二章 首先对医疗费用快速增长做了一个简单的介绍，指出其危害性。通
过对 1998-2008 年间的医疗卫生数据进行统计分析，从医疗服务的供给和需求
两 个层面来解释医疗费用上涨问题，并接着对财政卫生投入、医疗保险的覆盖
面、 医疗保险基金的运行以及公立医院的运行机制等进行分析，重点说明以上
几个方 面与医疗费用上涨之间的相互关系。
第三章 通过运用卫生经济学、博弈论等理论知识对为什么要进行第三方医
疗费用控制，以及对第三方医疗费用控制的必要性和可行性进行分析，阐明进行
第三方医疗费用控制也是一个重要的理论问题。
第四章 本章主要是介绍国外第三方医疗保险费用控制的成熟经验和成功做
2
国外有哪些经验值
得借鉴？
从
医 疗
服 务
供 需
两 个
层 面
做 定
量 分
析
↓
!
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法，通过从需方费用控制到供方费用控制的一系列治理变革分析，及对美国、德
国和英国三个不同医疗保障制度类型的分析比较发现，目前全世界范围内没有哪
问题的提出
研究对象的确立
↓
第三方医疗费用控制机制研究
为什么要进行第三方医
疗费用控制？
第三方
医疗费
用控制
的必要
性分析
第三方医疗费用控制的政策建议
创新 支
付 方 式
与完善
监督机
制
文章研究内容及路线示意图
个国家的治理方法可以说是完美的，借鉴国外某些做法不失为政策创新的一种有
3
医 疗 费 用
控制
医保经办机
构（第三方）
医疗卫生费用为什么会
快速增长？
美
国
经
验
英
国
经
验
德
国
经
验
公
立
医
院
运
行
分
析
医
保
基
金
运
行
分
析
第三方
医疗费
用控制
的 可 行
性分析
财
政
卫
生
投
入
分
析
启 示
扩
大 保
障 范
围 并
提 高
保 障
水 平
加强医
保制度
的信 息
化
建 设
建 立 和
健全医
疗保险
协商谈
判机制
构 建 医
保经办
机构的
竞 争 机
制
摘要：

XXXX学院硕士学位论文第三方医疗费用控制研究摘要1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，标志着我国开始从公费医疗保障阶段向社会医疗保障制度过渡。2003年开始建立新型农村合作医疗制度，至今已将超过九成农村居民纳入制度范围。2007年开始建立起城镇居民基本医疗保险，将城镇非从业人员纳入社会医疗保险的范围，至此三大社会医疗保险已经将全国绝大多数人口纳入到医保制度范围。全民医保无法回避的一个重要问题就是如何控制医疗费用的快速增长，医保经办机构作为第三方购买者应当在控制医疗费用快速上涨方面发挥积极作用，本文主要围绕以下四个问题展开论述。1.为什么医疗费用会快速增长？通过对卫生总费用增长影响因...

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