机动车辆保险理赔风险分析及对策研究

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3.0 牛悦 2024-11-07 5 4 1.44MB 97 页 15积分

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摘要

机动车辆保险是我国财产保险业的重头戏，它对于我国产险业能否发展壮大

起着至关重要的作用。因此，我国财产保险业的重心一直放在有效促进机动车辆

保险业的健康、稳健发展上，这也是提升我国财产保险业核心竞争力的关键。

目前，我国对于机动车辆保险的理赔风险分析及对策方面的相关研究较为落

后，保险公司自身对理赔风险的把控也没有给予足够的重视。但是，机动车辆保

险的行业发展现状要求我们不可掉以轻心，需要积极研究机动车辆保险理赔风险

管理这一重要课题。

在充分认识到研究机动车辆保险理赔风险管理对于我国保险业的重要意义

后，本文尝试从理论结合实际的角度对机动车辆保险理赔风险进行深入的分析和

研究，使其在机动车辆保险经营中具有一定的理论研究价值和实务操作价值。同

时，也希望能够为构建机我国动车辆保险理赔风险分析及其对策的理论研究框架

提供参照。论文以风险管理以及保险学为主要的理论基础，以机动车辆保险理赔

中的风险控制为主线，通过理论结合实际的研究方法，结合现实问题和发达国家

先进经验，阐述了国内外机动车辆保险发展的现状，分析了机动车辆保险经营过

程中所面临的各类理赔风险，探讨了机动车辆保险理赔的风险控制策略。在最后，

提出了一些完善我国机动车辆保险理赔管控建设的具体建议。

总之，本文在理论与实践相结合的基础上，对机动车辆保险的理赔风险及其

对策进行分析和探讨，试图建立我国机动车辆保险理赔风险分析的理论框架，在

对策研究部分则注重前文的理论研究与机动车辆保险实务的有机结合。特别是在

文中提出了理赔风险新的分类方法，并将这些方法带入了后续的实务研究当中去，

具有一定的创新性。但由于目前我国对机动车辆保险理赔风险管理的理论和实践

研究积累不够，加上笔者时间有限以及相关资料的搜集难度较大，一定程度上导

致了分析不够深入，相关的建议也不够成熟，以上种种都是论文的缺憾，希望能

在今后的研究中加以弥补。

关键词：机动车辆保险风险管理理赔风险分析风险控制策略

ABSTRACT

Auto insurance as the important pillar of property insurance in China, its

development is directly related to the bigger and srtonger goals of the domestic

insurance industry . It is the primary task that how to boost auto insurance market and

enhance company’s core competitiveness of managing the auto insurance all the time.

At present, the rationalistic management theory research and practise of auto

insurance are still weak. So the problem of the risk management is still a urgent problem

in our country. However, the development status of motor vehicle insurance industry

requires us to not be taken lightly, risk management of motor vehicle insurance claims

should be attention.

Due to the significance of the insurance claim risk management, the thesis attempts

to make deep analysis and research on the risk of motor vehicle insurance claims form

view of integrating theory with practical. Meanwhile, we hope to provide a reference for

the theoretical research framework of insurane claims risk analysis of moving vehicle

and countermeasure. The thesis bases on risk management and insurance as the main

theoretical,and makes the risk control of motor vehicle insurance claims as the main

line.Through theory and practical research methods, combined with practical problems

and advanced experience of developed countries to describe the development status of

motor vehicle insurance in domestic and foreign, analysis the risk of the motor vehicle

insurance claims which will be faced in the course of operation, explore the risk control

strategies of motor vehicle insurance claims, and put forward some recommendations

which will improve the status China's motor vehicle insurance claims.

In conclusion, the article analyzed the claim risk and the countermeasure of motor

vehicle insurance base on a combination of theory and practice, try to establish the

theoretical framework of claim risk analysis for China’s motor vehicle insurance. In the

countermeasure part, the article focus on the organic combination between former

theory research and the practice of motor vehicle insurance. This paper proposes a new

classification of the claims risk, and into the follow-up practice studies, which is

innovative.However, the management theory and practice for the current domestic

motor vehicle insurance risk is still relatively weak in out country, and author’ ability

and time is limited, datas are not perfect enough due to the analysis of feasibility are

also superficial, and led some recommendations may also the lack of operability, which

is the one big regret of this paper, and hope that in future studies continue to deepen.

Key Words：Auto Insurance , Risk Management , Claim Risk Analysis ,

Risk Control Strategy

摘要 ............................................................... 1

ABSTRACT ............................................................ 7

第一章绪论 ...................................................... 1

1.1 选题的背景及意义 ............................................ 1

1.1.1 本文的研究背景 ......................................... 1

1.1.2 本文的研究意义 ......................................... 3

1.2 相关研究综述 ................................................. 5

1.2.1 国外理赔风险管理研究现状 ............................... 5

1.2.2 我国保险理赔风险管理研究现状 ........................... 8

1.2.3 我国理赔风险管理研究的国际经验借鉴 .................... 11

1.3 相关概念简述 ................................................ 12

1.3.1 机动车辆保险的含义及术语确定 .......................... 12

1.3.2 与机动车辆保险理赔风险管理相关的概念 .................. 12

1.4 本文的框架结构 .............................................. 16

1.5 研究目标和拟解决的问题 ...................................... 17

1.5.1 研究目标 .............................................. 17

1.5.2 拟解决的问题 .......................................... 18

第二章国外车险行业发展历程简析 ................................... 20

2.1 机动车辆保险的起源 .......................................... 20

2.1.1 机动车辆保险的诞生 .................................... 20

2.1.2 第三者强制责任保险的出现 .............................. 20

2.1.3 专业车险公司问世 ...................................... 21

2.1.4 机动车辆法定强制保险的进化 ............................ 21

2.2 国外机动车辆保险费率厘定的发展 .............................. 22

2.2.1 欧美国家 .............................................. 22

2.2.2 亚洲国家 .............................................. 24

2.3 国外机动车辆保险销售模式的变迁 .............................. 24

2.3.1 传统直销 .............................................. 25

2.3.2 电话销售 .............................................. 25

2.3.3 网络销售 .............................................. 25

2.4 典型国家车险发展浅析—以德国为例 ............................ 26

2.4.1 德国车险市场现状 ...................................... 26

2.4.2 德国车险的销售渠道及其费率厘定 ........................ 26

2.4.3 德国车险的改革历程 .................................... 27

2.4.4 德国车险的理赔服务及其风险控制 ........................ 27

2.5 国际经验借鉴 ................................................ 28

2.5.1 监管方面的国际经验借鉴 ................................ 28

2.5.2 交强险及费率改革方面的国际经验借鉴 .................... 28

第三章我国机动车辆保险业发展现状及趋势 ........................... 30

3.1 我国机动车辆保险业发展历程简介 .............................. 30

3.1.1 萌芽阶段 .............................................. 30

3.1.2 发展初期 .............................................. 30

3.1.3 发展阶段 .............................................. 31

3.1.4 我国机动车辆保险行业发展大事记 ........................ 33

3.1.5 我机动车辆保险业市场发展问题分析 ...................... 33

3.2 我国机动车辆保险行业的前景 .................................. 36

3.2.1 费率自由化将带来新的契机 .............................. 36

3.2.2 监管政策变化带来的市场环境变化 ........................ 36

3.2.3 汽车工业的蓬勃发展的影响 .............................. 36

3.2.4 信息技术比拼的时代已然来临 ............................ 37

3.2.5“洋为中用”提升发展效率 .............................. 37

第四章机动车辆保险理赔风险分析 ................................... 38

4.1 我国机动车辆保险理赔现状 .................................... 38

4.1.1 我国机动车辆保险行业理赔服务状况简介 .................. 38

4.1.2 我国常见的理赔模式及其弊端 ............................ 41

4.1.3 机动车辆保险理赔管控的不足之处 ........................ 42

4.2 机动车辆保险的理赔风险因素分析 .............................. 43

4.2.1 内在风险因素分析 ...................................... 43

4.2.2 外在风险因素分析 ...................................... 46

4.2.3 理赔各环节风险因素分析 ................................ 52

4.3.4 理赔特种风险分析 ...................................... 55

第五章机动车辆保险理赔风险对策研究 ............................... 58

5.1 机动车辆保险理赔风险管理的理论基础 .......................... 58

5.1.1 机动车辆保险的理赔风险管理概念 ........................ 58

5.1.2 机动车辆保险的理赔风险控制目标 ........................ 58

5.1.3 机动车辆保险的理赔风险控制程序 ........................ 58

5.1.4 机动车辆保险常见的理赔风险控制方法 .................... 60

5.2 机动车辆保险理赔风险的针对性控制策略 ........................ 61

5.2.1 内在理赔风险的控制策略 ................................ 61

5.2.2 外在理赔风险的控制策略 ................................ 64

5.2.3 理赔各环节的风险控制策略 .............................. 68

5.2.4 理赔特种风险的控制策略 ................................ 73

5.3 理赔风险管理对策的实务研究——信息化方法应用 ................ 75

5.3.1 理赔风险指标预警体系的建立及其信息化应用 .............. 75

5.3.2 理赔作业风险控制的信息化方法——个案预警系统 .......... 78

5.3.3 小结 .................................................. 81

第六章结语 ...................................................... 82

6.1 研究总结 .................................................... 82

6.1.1 研究心得 .............................................. 82

6.1.2 本研究未来的方向 ...................................... 83

6.2 本文的创新及不足之处 ........................................ 84

6.2.1 创新点 ................................................ 84

6.2.2 不足之处 .............................................. 84

6.3 关于做好机动车辆保险理赔工作的建议 .......................... 84

6.3.1 对理赔风险控制的建议 .................................. 84

6.3.2 解决“理赔难”问题的建议 .............................. 86

参考文献 ........................................................... 89

在读期间公开发表论文和承担科研项目及取得成绩 ....................... 92

第一章绪论

1.1 选题的背景及意义

机动车辆保险的理赔风险管理是当今机动车辆保险理论及实务领域中一个重

要的研究课题。它不但影响着保险公司经营的稳定，保险费率的制定、核保政策

的调整以及新险种的开发，还关系到保险公司的生死存亡。因此，深入研究理赔

风险分析及其控制策略对于保险公司来说具有十分重大的意义。

1.1.1 本文的研究背景

在目前发达国家的机动车辆保险理论与实证研究中，售后服务风险（理赔风

险）管理是一个比较热门的研究，而其中的理赔风险分析是重要研究版块之一。

但是在我国，对于机动车辆保险理赔风险管理的研究还处在相对滞后的阶段，相

关的理论研究较少，多采取较为宽泛的研究方式，对保险业所面临的整体风险进

行研究。即便是有少量涉足于理赔风险的研究，也是沿袭旧模式针对理赔操作理

论上的大众化风险进行研究，没有进一步深入到理赔实务当中去，这与机动车辆

保险行业本身的背景因素有着深层次的关系。

1、法制环境

法制环境是指以《保险法》为主，以保险行政监管有关法律、法规，保险经

营管理及规章制度等为辅的统称。自我国经济大环境不断升华以来，得益于汽车

工业的飞速发展，我国的机动车辆保险行业显现出了良好的发展趋势，该行业的

外部环境及内在状况都在在发生着翻天覆地的变化：业务规模持续高速增长、保

险主体快速增加、市场竞争充满活力、监管方式不断革新。紧跟经济发展的步伐，

我国的保险业市场化进程不断加快，不可否认，保险公司的经营管理在行业迅猛

发展的状况下得到了磨练，其水平在不断的提高。在这个过程中，法制建设起了

至关重要的作用，它积极地推动了保险经营规范化、市场竞争自由化、行业发展

稳健化。但同时我们也该清醒地认识到：某一行业的快速发展和增长必将带来一

系列不良后果，我国的机动车辆保险业也不例外，在这个过程中也暴露出来了很

多的问题和矛盾。其中，机动车辆保险业快速发展与相关法制建设相对滞后的矛

盾尤为突出。在新的历史时期，这对我国机动车辆保险行业的持续快速、稳健地

发展提出了新的更高要求：积极营造良好的法制环境。

2、市场环境

我国的保险市场环境经由单一的市场主体发展到“三国鼎立”再到今天“百

家争鸣”的局面非常不易。相对来说，我们在较短的时间内经历了垄断竞争、不

机动车辆保险理赔风险分析及对策研究

完全竞争、初级竞争、过度竞争等阶段，发展速度惊人。目前我国的机动车辆保

险市场依然是以三家老牌财险公司作为行业领头羊，其业务规模占到了绝对的比

重，如图 1-1 所示。从理论上说，在保险市场主体较少，保险信息交易沟通的情况，

保险理赔的风险应该得到良好控制，但事实上却并非如此：各保险公司的理赔信

息互通非常差，全行业的信息系统建设较为落后，这加重了机动车辆保险理赔风

险控制的难度。因此，可以说对机动车辆保险理赔风险进行系统化的分析和研究

是市场环境背景因素下的现实需求。

中国三大产险公司原保费收入（2011年1月~11月）

其它33%

人保37%

平安17%

太保13%

人保

太保

平安

其它

图1-1 2011 年度我国三大财产保险公司的市场份额

3、业务特殊性

相比其他险种，机动车辆保险的总体保费规模较大，但其承保标的单体价值

不高，数量惊人，这造成了该行业实际上市一个劳动密集型行业，产品售后服务

（理赔服务）对劳动力需求很大。从以往的理赔风险控制经验来看，机动车辆保

险的理赔风险控制尤为重要，它对于保险公司的整体的经营结果起着举足轻重的

作用。而我国的机动车辆保险业虽然经过了几十年的发展，但其保险理赔风险的

控制与发达国家的理赔风险的控制质量却是不可同日而语，加上并不完善的法制

环境更是导致了我国的机动车辆保险业对理赔风险控制研究的渴求。

4、保险主体诉求

保险公司最为急切的诉求是对赔付率的有效控制。车险赔率的控制涉及到方

方面面，但是从经营层面上着眼，车险行业赔付的风险控制主要是作好“源头控

制”和“收尾控制”。所谓“源头控制”，是指在业务承保的风险管理上，分析市

场环境，综合各类风险因素制定合理的核保政策，从源头上对风险进行控制，筛

选保险标的。一般的综合因素包括：商业车险新的承保规章、上级公司下发的机

动车辆承保政策指引的规定、各种修正系数、费率优惠折扣的使用、各类条款规

第一章绪论

范使用、控制承保条件以及险种的承保等等。而“收尾控制”指的是在理赔风险

控制上，制定严格的理赔流程、建立精细化的理赔审核制度以及开发辅助的理赔

风险控制工具等等。

5、保险欺诈的影响

欺诈风险是机动车辆保险理赔风险中最为特殊、最为复杂也是最为突出的一

个风险。随着我国机动车辆保险业的迅猛发展，欺诈风险由于没有得到足够的重

视和有效的控制，呈现出连年攀升的趋势。据机动车辆保险业界的保守估计，我

国机动车辆保险的赔款中约有 25%的“理赔水份”，而保险欺诈占据了其中的八成

以上。也就是说，保险欺诈金额至少占了赔款总额的 20%。我们不妨以图 1-2 的数

据来计算一下保险欺诈带来的损失：以 2011 年度的数据为例，它直接导致保险公

司因此多支付 380 亿的赔款！不仅如此，保险欺诈还将带来一系列不良的后果。

如：新险种的开发受阻、保险公司经营成本上升、社会秩序受到干扰、保险费率

的上升。所以，深入研究机动车辆保险的理赔风险并提出针对性策略具有极其重

要的意义。

41693289.84

18998267.32

原保费收入赔款支出

2011年度财产险保费收入与赔款支出情况（单位：万元）

图1-2 2011 年度（1月~11 月）我国产险市场原保费收入与赔款支出情况

1.1.2 本文的研究意义

本文旨在分析我国机动车辆保险所面临的理赔风险，尝试提出防范和规避理

赔风险的有效对策。总的来说，有以下几方面意义：

1、理论研究的意义

在对机动车辆保险理赔实务研究之前，其理论研究必不可少的，本文对机动

车辆保险的理赔风险相关理论进行了一定程度的梳理和分类研究，意图找出哪些

东西做过，哪些值得做，哪些是有长久生命力的，尝试着描绘该领域的研究地图。

机动车辆保险理赔风险分析及对策研究

本研究的其中一个非常重要的意义在于使保险业界和学术界认识到此领域理论就

的重要性，从而推动机动车辆保险理赔风险管理理论研究的进程。

2、实际应用的意义

通过对机动车辆保险理赔风险的系统分析以及相应对策的研究，进一步阐明

了目前机动车辆保险理赔风险的现状和所面临的形势，有助于帮助保险行业认清

理赔风险管控的必要性和重要性。随着机动车辆保险行业的不断发展，保险公司

对于理赔风险的管控将有更高的需求，本文旨在通过对机动车辆保险的理赔风险

进行归纳分析，并以此为据提出理赔风险管控的方法，使其在机动车辆保险行业

具有实际应用的意义，通过有效的理赔风险管控，产生经济收益。

3、深挖机动车辆保险理赔风险产生的原因

机动车辆保险的理赔风险多种多样，甚至于在特定的环境因素下会激发产生

新的风险，本文将机动车辆理赔的风险进行了分类分析研究，在研究中尝试性的

寻求这些风险产生的原因，笔者也正是基于此对所研究的各类理赔风险进行了分

类。要想找到风险的最佳或最根本的控制方法，对其产生的原因进行分析是必不

可少的。

4、推动机动车辆保险理赔风险控制对策的研究

本文通过对机动车辆保险理赔风险的分析研究，提出了相应的解决策略，并

尝试性的将其应用到实务中。由于相关资料有限以及该领域的涉及面较为宽泛，

所提出的相应策略不仅仅是唯一的或者最佳的解决策略，再加机动车辆保险行业

发展速度较快，市场环境变化日新月异，这就要求在实际应用中要对解决策略进

行调整或研究新的应对策略。因此，本文研究的意义也在于推动该领域解决策略

的研究发展。

5、推动信息技术在理赔风险管控实务中的应用

本文在研究机动车辆保险理赔风险控制策略时，进行了部分的实务性研究，

并结合实际工作尝试性的将信息技术融入到理赔风险控制当中，在实际应用的层

面，利用信息技术进行针对性的风险控制设计。考虑在现今机动车辆保险理赔风

险控制信息化进程较为缓慢的情况下，积极探索有效的解决之道，以求能为保险

业的稳定发展提供技术支持。

6、为行业监管提供建议

在进行理赔风险分析及其解决策略的研究基础上，充分考虑我国国情，围绕

建立适合我国目前机动车辆保险现状的理赔风险管控体系，提出相关监管建议，

达到为我国保险行业监管部门提供合理制定保险行业监管政策的依据和推动我国

机动车辆保险行业健康发展的目的。

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摘要：

6摘要机动车辆保险是我国财产保险业的重头戏，它对于我国产险业能否发展壮大起着至关重要的作用。因此，我国财产保险业的重心一直放在有效促进机动车辆保险业的健康、稳健发展上，这也是提升我国财产保险业核心竞争力的关键。目前，我国对于机动车辆保险的理赔风险分析及对策方面的相关研究较为落后，保险公司自身对理赔风险的把控也没有给予足够的重视。但是，机动车辆保险的行业发展现状要求我们不可掉以轻心，需要积极研究机动车辆保险理赔风险管理这一重要课题。在充分认识到研究机动车辆保险理赔风险管理对于我国保险业的重要意义后，本文尝试从理论结合实际的角度对机动车辆保险理赔风险进行深入的分析和研究，使其在机动车辆保险经营中具...

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