我国城镇居民医疗保险基金运行的统计研究--以福州市为例

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3.0 高德中 2024-11-19 6 4 1.98MB 83 页 15积分

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摘要

城镇居民基本医疗保险于 2007 年 7 月开始试点实施，主要保障未被城镇职

工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖的城镇非从业居民，是我国医疗保

障体系的重要组成部分，是我国走向全民医保的必然步骤。自启动试点以来，城

镇居民基本医疗保险虽然成效颇丰，但是由于缺乏量化指标体系和激励措施，使

其进一步的发展、实施受到阻碍，看病难、看病贵、医疗费用增长过快的现象仍

然存在。这一难点已成为学术界研究的前沿问题。

本文就上述问题，以首批试点的福州市为例展开剖析，以期对我国城镇居民

基本医疗保险的进一步实施提供可行的建议。本文首选分步论述了逐渐覆盖全民

的医疗保险制度，从公费医疗、劳保医疗到城镇职工基本医疗、新型农村合作医

疗，再到城镇居民基本医疗，就此医保制度的背景进行了全面系统的概述。

然后，本文利用风险损失理论中的个体风险和聚合风险模型，分析出现行损

失的均值及方差，然后基于损失的分布，利用纯保费法和 GLM 模型厘定出初步的

保费值。由于历年的损失值都是随机波动的，并不一定具有完全的可信性，所以

本文进一步根据 Bühlmann 信度理论模型由损失值算出保费的信度因子为 0.399，

则现行保费的可信度为 0.601。信度理论模型下的置信保费为 186 元，同比福州

市现行平均参保人群的筹资标准提高了 3.3%，即从模型理论来看，需要提高 3.3%

的保费方可使基金平衡运行。

对于现行医保中存在的诸多问题，本文认为其根源在于缺乏有效的激励。通

过建立的 NCD 系统分析，解得 NCD 系统下的置信保费为 244



，进而确定出政府

和个人的筹资标准。当基金筹资水平因子

%74

1



时，即系统的实施使基金的报

销额度减少 26%及以上时，就可达到一种双赢的效果，一方面使居民补助比例由

原来的 50%提高到平均的 65.6%，另一方面筹资水平减少，使政府的负担减轻了；

当

%74

1



时，效果不明显，虽然一方面补助水平增加，但另一方面筹资水平也

增加了。

对于基金的平衡测算，只要保证基金筹资水平因子



与基金损失因子



的

比值，即效果因子



大于等于 0.748 时，基金就可正常稳定运行。即在 NCD 系

统的激励下，基金筹资水平因子



为原来的 90%时，只要保证基金损失额度控制

在原来的 120%或 120%以内，基金就可以达到平衡或有所结余；同理基金筹资水

平因子



为原来的 80%时，只要保证损失额度控制在原来的 107%或 107%以内，

基金就可以达到平衡或有所结余。

最后，本文基于以上研究成果，对福州市城镇居民基本医疗保险现存的问题

提出了针对性的建议，如完善城镇居民医疗保险制度的设计、建立城镇居民医疗

保险制度的量化指标体系、建立城镇居民医疗保险的 NCD 激励系统等，对福州市

乃至全国城镇居民基本医疗保险的进一步实施具有重要的参考价值。

关键词: 城镇居民基本医疗保险风险模型理论信度模型理论

NCD 激励系统基金筹资水平因子基金损失因子

ABSTRACT

The basic medical insurance for urban residents ,to protect the non-employee

residents who were not covered by the urban employees’ basic medical insurance and

the new type rural cooperative medical insurance, started in July 2007 .It is an

important part of our country's health care system and a necessary step toward

universal health insurance. Since the launch of this policy, it has achieved quite good

results, but its further development and implement was impeded, because of its

deficiency of quantitative indicators and incentive measures. There are still difficult

medical treatment, expensive medical costs and the excessive growth of medical

expense. This problem has been a leading research topic of the academia.

This paper analyzed the above problem, taking Fuzhou City for example, which

is the first batch of the policy, in the hope of provide feasible suggestions for the

further implement of the basic medical insurance for urban residents of our country.

Firstly, this paper comprehensively outlined the background on the Medicare system,

from the publicly-funded health care, the labor to urban basic medical health care, to

the new type rural cooperative medical care, and the basic medical care for urban

residents, discussing the medical security system that gradually covered all civilian

step by step.

Using the theory of individual risk and aggregate risk model, this paper analyzed

the mean and variance of loss, and then redefined the initial premium using the pure

premium method and GLM models, base on the distribution of the loss. As the loss

values of calendar year randomly fluctuate, it do not have full credibility. This paper

worked out the reliability factor of the premium was 0.399 with the Bühlmann

reliability theory model by loss values. So, the credibility of the current premium was

0.601, and the confidence premium was 186 Yuan, it increased by 3.3% compared

with the existing average funding criteria of the insured population of Fuzhou city.

From the theory of the model, it needed a 3.3% increasing of the premium that may

enable the fund to be balanced.

For many present problems that exist in health insurance, this paper argues that it

is rooted in a lack of incentive system. Through the establishment of the NCD system

analysis, this paper worked out the confident premium under the NCD system was

244



, and then identified funding criteria of the government and individuals. When

the financing level factor of funds

%74

1



, namely the implementation of the

system enabled the funds reduce the reimbursement amount for 26% or above, it

could achieve a win-win effect, on the one hand the proportion of subsidy of the

residents increased from 50% to an average of 65.6% , on the other hand, the funding

levels and the burden of the Government reduced; when

%74

1



, the effect was not

obvious, on the one hand the levels of subsidy increased, on the other hand the level

of funding has also increased.

For the balance calculation of the funds, as long as the ratio of financing level

factor of funds



and loss factor of funds



, namely the effective factor, was

bigger than or equaled with 0.748, the funds could normally and stably operate. Under

the incentive of the NCD system, when financing level factor of the funds



is 90%

of the original value, as long as the amount of loss of the fund was controlled at 120%

or less than 120% of the original value, the funds can achieve balance or surplus ;

when financing level factor of the funds



is 80% of the original value , as long as

the amount of loss of the fund was controlled at 107% or less than 107% of the

original value, the funds can achieve balance or surplus.

Finally, this paper put forward some corresponding suggestions about the

existing problems of the basic medical insurance for urban residents in Fuzhou city,

based on the above research results, such as to improve the design of the basic

medical insurance for urban residents, and to establish a quantitative index system and

a NCD incentive systems for the basic medical insurance for urban residents. It has

important reference value for promoting the basic medical insurance for urban

residents in Fuzhou as well as for the further implementation of the whole country.

Key word ：The basic medical insurance for urban residents,

Risk model theory, Reliability model theory, NCD incentive system,

Financing level factor of funds, Loss factor of funds

中文摘要

ABSTRACT

第一章绪论 ...................................................... 1

§1.1 引言 ...................................................... 1

§1.2 研究目的及意义 ............................................ 2

§1.3 论文架构和创新点 .......................................... 3

§1.3.1 研究框架和思路 .......................................3

§1.3.2 选择的研究方法和创新点 ...............................4

第二章城镇居民医疗保险的一般性理论研究 ............................ 5

§2.1 研究背景 .................................................. 5

§2.1.1 公费医疗和劳保医疗制度 ...............................5

§2.1.2 城镇职工医疗保险制度 .................................6

§2.1.3 新型农村合作医疗保险 .................................7

§2.1.4 城镇多层次医疗保障体系 ...............................9

§2.1.5 城镇居民医疗保险制度 ................................10

§2.1.6 全民医保 ............................................11

§2.2 城镇居民医疗保险概述 ..................................... 11

§2.3 城镇居民医疗保险建立的必要性分析 ......................... 12

§2.4 国内外研究现状 ........................................... 13

§2.4.1 国内研究现状 ........................................13

§2.4.2 国外研究现状 ........................................14

第三章医疗保险的统计方法 ......................................... 17

§3.1 社会医疗保险精算的基本思想 ............................... 17

§3.2 医疗保险的损失模型研究 ................................... 18

§3.2.1 短期个体风险模型 ....................................18

§3.2.2 短期聚合风险模型 ....................................22

§3.3 费率的厘定方法 ........................................... 27

§3.3.1 费率厘定的基本因素 ..................................27

§3.3.2 传统估计方法 ........................................28

§3.3.3 广义线性模型 ....................................... 31

§3.4 保费的置信模型 ........................................... 32

§3.4.1 完全信度与部分信度模型 ..............................33

§3.4.2 Bühlmann 信度模型 ...................................35

§3.5 无赔款优待系统 ........................................... 36

§3.5.1 系统简介 ............................................36

§3.5.2 系统转移概率 ........................................37

§3.5.3 系统的稳定速度 ......................................38

第四章基于统计模型的城镇居民医疗保险的基金平衡测算 ............... 41

§4.1 城镇居民医疗保险基金简介 ................................. 41

§4.1.1 医疗保险基金筹资原则与筹资水平 ......................41

§4.1.2 医疗保险基金的支付水平 ..............................44

§4.2 城镇居民医疗保险基金的收支平衡管理 ....................... 45

§4.2.1 现收现付制 ..........................................45

§4.2.2 基金的运行模式 ......................................46

§4.2.3 基金的收支平衡 ......................................48

§4.3 城镇居民医疗保险保费的估计 ............................... 49

§4.3.1 城镇居民医疗保险保费定价原理 ........................49

§4.3.2 置信模型下的筹资标准 ................................49

§4.3.3 无赔款优待系统下的保费估计 ..........................50

§4.3.4 城镇居民医疗保险基金的平衡测算 ......................50

第五章福州市城镇居民医疗保险的实证研究 ........................... 53

§5.1 福州市城镇居民医疗保险改革现状 ........................... 53

§5.1.1 福州市医改历程 ......................................53

§5.1.2 福州市医改成效 ......................................53

§5.2 福州市城镇居民医疗保险的实证研究 ......................... 56

§5.2.1 城镇居民医疗保险数据来源 ............................56

§5.2.2 描述统计分析 ........................................56

§5.2.3 模型的建立 ..........................................63

§5.2.4 福州市城镇居民医疗保险保费估测 ......................65

§5.2.5 福州市城镇居民医疗保险基金的运行分析 ................67

§5.3 福州市城镇居民医疗保险存在的问题 ......................... 68

§5.4 完善城镇居民医疗保险制度的措施 ........................... 69

§5.4.1 完善城镇居民医疗保险制度的设计 ......................69

§5.4.2 建立城镇居民医疗保险制度的量化指标体系 ..............70

§5.4.3 建立城镇居民医疗保险的 NCD 激励系统 ................. 70

§5.4.4 加强对城镇居民医疗保险的基金管理 ....................70

第六章结论 ..................................................... 71

§6.1 研究结果 ................................................. 71

§6.2 进一步展望 ............................................... 72

参考文献 .......................................................... 75

在读期间公开发表的论文和承担科研项目及取得成果 .................... 79

致谢 ............................................................ 81

第一章绪论

§1.1 引言

我国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的，建立于上

个世纪 50 年代初期，先是经历了公费医疗和劳保医疗两个阶段，直到 1992 年

国务院开始在四个城市试点，拉开了医疗保险改革的序幕。1998 年 12 月 14 日，

国务院发布国发[1998]44 号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度

的决定》，由此我国的医疗保险制度改革进入了一个新的社会医疗保险时期。

2003 年 1 月 16 日，国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医

疗制度意见的通知，做出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。此时，城

镇职工和农民的基本医疗保险逐步建立了起来，但在城乡各类人员中我国的基

本医疗保障制度还有一部分人没有覆盖到，如没有参加城镇职工基本医疗保险

的城镇未成年人和没有工作的城镇居民。2007 年 7 月 10 日，国务院发布了《国

务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》文件，确定了 2007 年在

各省有条件的 2 到 3 个城市启动试点，逐步覆盖全体城镇非从业居民。自此，

拉开了城镇居民基本医疗保险的序幕。

2008 年 3 月 29 日，国务院发出《国务院 2008 年工作要点》国发[2008]15

号文件中着重提出加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度，扩大城镇职工基本

医疗保险覆盖面，新型农村合作医疗制度全面覆盖全国农村居民，城镇居民基

本医疗保险试点扩大到全国 50%以上的城市，由人力资源和社会保障部、卫生

部、民政部和财政部共同负责。

随着城镇居民基本医疗保险的试点实施，我国医疗保障体系得到了进一步

的发展和完善，惠及到了试点地区大部分的城镇非从业人员，让更多的城镇居

民得到了实惠。但是，在试点实施的过程中也产生了诸多亟待解决的问题。李

致炜，宋世斌（2008）[1]在《城镇居民基本医疗保险中的医疗费用分析及预测》

中提出医疗支出费用日益膨胀，医保基金收支面临赤字，这些都严重影响了医

疗保障体系的可持续性；孙文基，蒋大鸣（2008）[2] 在《城镇居民基本医疗保

险制度及其监督机制研究》提出为保障城镇居民基本医疗保险制度的正常顺利

进行，必须建立完善的医疗保险基金的监督机制；向书坚，李锐（2007）[3]在

《医疗保险个人账户机制创新及其可行性研究—基于患者道德风险的分析》中

指出由于参保人群参加了医疗保险，医疗费用由统筹基金支付，等效于居民看

病降低了医疗价格，投保人缺乏自我约束将增加消费，提高了总的消费费用，

道德风险日益突出，为了解决此风险，本文提出建立一种新的个人账户缴费机

制，规避被保险人的道德风险问题。医疗费用的过快增长[4]、道德风险日益突

我国城镇居民医疗保险基金运行的统计研究—以福州市为例

出[5]、基金的不平衡运行[6]等问题，再一次印证了医疗改革是世界性难题。医改

不成功的论断，阻碍了城镇居民基本医疗保险在全国的进一步实施。

§1.2 研究目的及意义

我国现有的医疗保障制度主要由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医

疗保险和城镇居民基本医疗保险组成，但不容忽视的一点是，现有的“三驾马

车”状态存在着诸多的弊端。由三部分医疗保险所形成的全民医保在一定程度

上造成了医疗保障制度的分割，各医疗保障制度覆盖人群界定不清、保障程度

存在差异等问题降低了医疗保障制度的公平性和使用效率。我国现有医疗保险

制度存在问题包括医疗保险基金的筹集和运行问题、医疗费用的过快增长问题、

医疗保险人群覆盖率低的问题、统账结合下的医疗保险制度问题和医疗保障体

系的不完善问题等。本文主要是对我国城镇居民医疗保险的基金运行中所存在

的问题进行研究。医疗保险也被誉为世界性难题，这是由于医疗保险的特殊性

所决定的，其所面临的道德风险和逆向选择远远高于养老保险和失业保险等其

它形式的保险。

2008 年 7 月，《中国青年报》刊登了一则《国务院研究机构最新报告说“中

国医改不成功”》的新闻。2008 年 11 月，中新网电“看病难、看病贵”、“以药

养医”、“医保支付困难”等问题群众反映强烈。同时，《小康》杂志最近连续四

年对全面小康进程中老百姓关注的焦点问题进行了调查，医疗改革一直居关注

焦点的首位。随着市场经济的发展和我国老龄化进程的加快，现行的医疗保险

制度已经很难满足人们的需要，各种矛盾日益尖锐，亟待解决。医疗保险是历

年来人们最为关注的话题之一，看病难、看病贵已成为老百姓心中最大的痛。

我国城镇居民医疗保险是解决当前我国城镇非从业人员医疗保险缺失问题

的制度安排，将成为我国医疗保险体系的重要组成部分，是构建我国基本卫生

保健制度的重要内容，也是实现人人享有基本卫生保健服务的重要制度保障和

制度设计，因此，需要从政治高度充分认识到建设和发展城镇居民医疗保险的

重要性和紧迫性。

我国城镇居民基本医疗保险制度的试点工作正逐步在全国全面推广，是当

前研究的热点问题，前沿问题。医疗保险是关系民生的大事，与全国人民的切

身利益密切相关，本文以城镇居民医疗保险作为立足点，运用统计学、精算学

及保险学等相关知识建立模型，并以福州市为例分析现存问题，提出自己的观

点和建议，最终设计一套以数理模型为基础的医疗保险体系，既能进一步扩大

医疗保险的覆盖面，又能完善医疗保险基金筹借措施和医疗保险费用控制机制，

使居民和政府达到一种双赢的结果。本文旨在对我国政府及全民所关注的医保

体制改革提供切实可行的建议，以期对城镇居民医疗保险问题的统计研究有参

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摘要：

摘要城镇居民基本医疗保险于2007年7月开始试点实施，主要保障未被城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖的城镇非从业居民，是我国医疗保障体系的重要组成部分，是我国走向全民医保的必然步骤。自启动试点以来，城镇居民基本医疗保险虽然成效颇丰，但是由于缺乏量化指标体系和激励措施，使其进一步的发展、实施受到阻碍，看病难、看病贵、医疗费用增长过快的现象仍然存在。这一难点已成为学术界研究的前沿问题。本文就上述问题，以首批试点的福州市为例展开剖析，以期对我国城镇居民基本医疗保险的进一步实施提供可行的建议。本文首选分步论述了逐渐覆盖全民的医疗保险制度，从公费医疗、劳保医疗到城镇职工基本医疗、新型农村合作...

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