我国社会医疗保险运行风险研究
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摘 要
社会医疗保险是社会保障的主要内容，社会医疗保障制度对国民健康状况的
维护，人民生活质量的提高以及社会的稳定发展都有着重要的作用。然而，医疗
保险市场中存在着大量运行风险。因此，如何有效发现和控制这些风险从而保证
人民生活水平的质量及社会正常有序的发展成为本文的研究重点所在。
本文基于博弈理论及信息经济学的相关知识，研究了社会医疗保险领域的中
主要参与方（医院、患者、医疗保险机构）的关系及其行为导致的风险，以及如
何针对这些风险进行有效的控制。
研究了完全信息条件下，医院与患者及医院与保险机构静态博弈的纳什均衡
点，进一步地从动态博弈的角度研究了单期医疗保险中的道德风险，即医院和患
者合谋条件下，医疗保险机构的最优审核概率。
在信息不对称的前提下，基于委托-代理关系，建立医院和患者之间的信息
不对称模型，在对博弈模型进行研究的基础上，提出了抑制医院诱导需求行为的
措施。并在此基础上，引入医患合谋的情况，探讨如何利用有效的激励，使医
院、患者和医疗保险机构获得相对最优期望收益，进而达到三方的最优状态，并
且从理论的角度证明了有效的激励机制对降低道德风险程度的积极作用。
运用 EViews 软件，引用 1995-2008 年我国社会医疗保险费用数据资料进行了
实证研究，建立回归模型。研究结果表明，导致社会医疗保险费用增加的因素是
多方面的，如何突出重点，协调好各方关系从而保证社会医疗保险市场的稳定健
康发展是今后医疗保险工作的一项重大而艰巨的任务。
关键词：社会医疗保险 博弈论 声誉模型 道德风险 激励
ABSTRACT
Social health-care insurance is the main part of the social security system. It takes
an important part in sustaining people’s health, improving living quality and stabilizing
the society, while there exists a lot of risks in the real world. This paper focuses on how
to find and control these risks, thereby, it will assure the people’s living conditions and
social healthy development.
In this paper, we use the knowledge of game theory and economic information, and
study the main participants’ relationship and behavior that lead to risks in social health-
care insurance. Then, we propose the measures to control and guard against these risks.
We hope this paper will give some help to the national health care.
Firstly, under the complete information conditions, we solve the Nash equilibrium
between hospital and patient, hospital and insurance institutions. Then, we study the
moral hazard of the single phase medical insurance from the dynamic game, and get the
optimal investigation probability.
Then, we establish the asymmetric information model between hospital and
patient based on the principal-agent relation. We analysis this model and put forward
the measures to restrain supplier-induced demand. On the basis of this, we bring into
doctor-patient collusion and discuss how to take effective inspiration to make hospital;
patient and insurance institution receive comparatively optimal revenue. Furthermore,
we prove the effective positive impact on lowering the moral hazard from the theory.
In the end, we cite the social health-care insurance data from 1995 to 2008 and use
the EViews software to set up regression model. The research results show that various
factors increase the social health-care insurance cost and how to highlight and
coordinate every parts of the relation is a great and formidable task in the future Social
Health-care insurance work.
Key Words: Social medical insurance, Game theory, KMRW model,
Moral hazard, Incentive model
目 录
中文摘要
ABSTRACT
第一章 绪 论 ....................................................... 1
§1.1 研究背景 ................................................... 1
§1.2 研究意义 ................................................... 2
§1.3 文献综述 ................................................... 3
§1.3.1 国外研究成果 ...........................................3
§1.3.2 国内研究成果 .......................................... 4
§1.4 论文章节安排 ................................................ 6
第二章 社会医疗保险理论简介 ......................................... 7
§2.1 社会医疗保险的概述 ......................................... 7
§2.1.1 社会医疗保险的概念 .................................... 7
§2.1.2 社会医疗保险的特征 .................................... 7
§2.2 社会医疗保险模式的比较 ..................................... 9
§2.2.1 社会医疗保险模式的分类 ................................ 9
§2.2.2 社会医疗保险基金的筹集模式 ............................ 9
§2.2.3 社会医疗保险基金的支付模式 ........................... 10
§2.3 社会医疗保险系统的构成 .................................... 12
§2.3.1 社会医疗保险系统的基本形式 ........................... 12
§2.3.2 社会医疗保险系统中各方的关系 ......................... 12
§2.4 我国的社会医疗保险制度 .................................... 13
§2.4.1 我国社会医疗保险制度的发展历史 ....................... 13
§2.4.2 我国现行的社会医疗保险制度 ........................... 15
§2.5 本章结语 .................................................. 19
第三章 社会医疗保险参与方的博弈研究 ................................ 20
§3.1 博弈理论研究 .............................................. 20
§3.1.1 博弈论及其发展 ....................................... 20
§3.1.2 博弈论的分类 ......................................... 20
§3.2 完全信息静态博弈研究 ...................................... 22
§3.2.1 患者与医疗保险机构的博弈研究 ......................... 23
§3.2.2 医院与医疗保险机构的博弈研究 ......................... 25
§3.2.3 相应的措施和建议 ..................................... 27
§3.3 社会医疗保险中医患合谋的博弈研究 .......................... 28
§3.3.1 医患关系中的道德风险问题 ............................. 28
§3.3.2 社会医疗保险的博弈研究 ............................... 29
§3.3.2.1 博弈模型的建立 .................................. 29
§3.3.2.2 模型参数的假定 .................................. 30
§3.3.2.3 模型的求解 ...................................... 31
§3.3.2.4 模型的均衡解及分析 .............................. 33
§3.4 本章结语 .................................................. 34
第四章 医患合谋的声誉模型研究 ...................................... 35
§4.1 社会医疗保险的声誉模型 .................................... 35
§4.1.1 声誉模型理论 ......................................... 35
§4.1.2 参与人假设及分析 ..................................... 35
§4.1.3 声誉模型的数学假设 ................................... 36
§4.2 声誉模型求解 .............................................. 36
§4.3 声誉模型均衡解及研究 ...................................... 40
§4.4 本章结语 .................................................. 40
第五章 道德风险与激励合同模型设计 .................................. 41
§5.1 委托人-代理人关系理论 ..................................... 41
§5.2 医院与患者的委托-代理模型建立 ............................. 41
§5.3 模型分析 .................................................. 43
§5.4 基于激励理论的委托-代理模型设计 ........................... 45
§5.4.1 对称信息下的激励措施设计 ............................. 45
§5.4.2 非对称信息下的激励措施设计 ........................... 46
§5.5 本章结语 .................................................. 47
第六章 我国社会医疗保险费用的实证研究 .............................. 49
§6.1 模型指标假设 .............................................. 49
§6.2 数据平稳性分析 ............................................ 50
§6.3 模型分析 .................................................. 53
§6.4 结论 ...................................................... 60
第七章 总结与展望 ................................................... 62
§7.1 全文总结 .................................................. 62
§7.2 展望 ...................................................... 62
参考文献 ............................................................ 64
在读期间公开发表的论文和承担科研项目及取得成果 ...................... 67
致 谢 ............................................................... 68
第一章 绪论
1
第一章 绪 论
§1.1 研究背景
自1980年我国恢复保险业务以来，保险行业保持了30%以上的年均增长速
度，保费收入在短短的20多年里每年都超过了GDP的增长速度[1]。可以说，保险
市场作为新兴市场一分子，伴随着中国经济异军突起，成为我国国民经济中发展
最快的行业之一，同样也成为世界上发展最快的行业之一。
社会医疗保险作为社会福利保障中的一个重要组成部分，是通过立法强制要
求全部或部分居民参与，国家、单位和个人共同筹资，当人们因生病需要治疗
时，由国家或社会专门机构向其提供必要的医疗服务或经济补偿。其实质是在这
种制度安排下，由社会共担风险，保证居民在健康受到损害时得到基本的医疗帮
助或费用补偿。毋庸置疑，社会医疗保险制度的建立对于维护人类的健康和社会
发展起着重要的作用。然而，随着疾病复杂性的增加、人类健康观念的改变以及
医疗技术的不断进步，医疗费用的急剧膨胀使得社会医疗保险成为世界性的难
题。
2008 年1月8日，时任卫生部长高强在谈到新医疗卫生服务体系改革的情况
时强调，核心思路是实行四个分开，即政事分开、管办分开、医药分开和营利性
与非营利性分开；采取的措施主要为，强化医疗卫生机构的公共服务职能和责
任，强化政府的属地化、全行业管理；对以药养医的机制进行改革，从而维护其
公益性，针对不同类型的医疗卫生机构需要实行区别管理[2]。
同年 3月4日，现任卫生部长陈竺在出席政协无党派别第一次小组讨论时表
示，新医疗改革方案是一个综合的指导意见及其配套政策文件，并且将于不久后
公之于众。对于“以药养医”的现象，他表示，将实行医药收支分开管理，逐步
取消的机制，努力切断医院诊断、日常运行与药品销售之间的利益联系，切实有
效地降低药品价格[2]。此外，由于我国现阶段的生产力发展水平比较低，社会医
疗保险只能提供基本医疗保障，对于住院治疗的重病、大病，及由此带来的高额
医疗费用，很多家庭可能都会束手无策，陷入经济困境。从另一方面来看，由于
人口老龄化加快、疾病谱的变化、环境污染严重、健康意识的增强、医疗高新技
术的应用等因素的作用，导致医疗费用呈现加速上涨的趋势，而其上涨速度超过
了国民收入的增长速度。据统计，我国国有企业职工的医疗费用 20 年内从 27.3
亿元增加到 773.7 亿元，增长了 28 倍，年递增 19%，远高于同期 GDP9%和财政
收入 11%的年增长速度[3]。据世界银行的研究报告预测，我国在今后的 40 年中卫
生费用将有较大幅度的增长，卫生费用占 GDP 的比例到 2010 年将达到 5%，到
2030 年将达到 7%。如果考虑到服务利用和单位成本变化的因素，卫生总费用占
我国社会医疗保险运行风险研究
2
GDP 的比例到 2010 年将达到 10%，到 2030 年将达到 20%。而据国内有关学者预
测，我国卫生总费用占 GDP 的比例到 2010 年将达 5%-6.6%，到 2030 年将达
24%[4]。这样一个比例，即使发达国家也是难以承受的，这种趋势若得不到有效
地控制，国家财政将会难以为继，经济增长与社会进步将受到严重阻碍。
2010 年3月6日，出席“两会”的卫生部副部长黄洁夫称，中国医改的目标
不是全民免费医疗，而是保障国民看得起病，看得好病。他说：2009 年中国医疗
卫生总费用 1600 多亿，这样高额的医疗费用“我国的经济水平不可能承受”。
因此，如何建立一套行之有效的医疗保险制度，对国家的发展和社会的稳定
起着重要的作用,而医疗保险法正是这套制度体系依法实施的有利保证。近年
来，我国医患关系较紧张，医疗保险参与各方之间利益冲突不断加剧，加之历
史、国情等原因使医疗保险制度中可能出现的道德风险、事故风险等为医疗保险
的有效实施设置了重重关卡。
§1.2 研究意义
从理论上讲，保险市场信息不对称问题是博弈论和信息经济学主要的研究领
域之一，保险市场为此问题的研究提供了最生动的实例。近十年的诺贝尔经济学
奖也频频眷顾在博弈论与信息经济学上做出突出贡献的经济学家。2001 年度诺贝
尔经济学奖获得者，迈克尔·斯彭斯（应该如何利用掌握的更多信息来谋取更大
收益)、约瑟夫·斯蒂格利茨（关于掌握较少信息的市场一方如何进行市场调
整)、乔治·阿克洛夫(卖方能向买方推销低质量商品的存在是由于双方信息不对
称所造成的)，1996 年度诺贝尔经济学奖获得者：威廉·维克瑞（在博弈论、激
励理论、信息经济学等方面做出了重大贡献）、詹姆斯·米尔利斯（在信息经济
学领域做出了重大贡献，尤其是不对称信息条件下的经济激励理论）。
此外，保险欺诈问题逐渐成为各类保险行为研究中的主要问题，现代西方保
险经济学也以此研究课题作为其主要的研究对象之一，这类问题主要围绕保险市
场中的参与人掌握信息不对称的现状展开，寻找解决信息不对称下各参与人冲突
的发生和解决途径。相比于西方发达国家，我国在此领域的研究远远落后，主要
表现在：研究起步比较晚、因而研究成果少，且缺乏系统性，大都是从很窄的角
度进行的研究、研究主要是以政策宣传和定性描述为主，缺乏定量化的解决方
案。
目前，我国医疗保险市场面临着诸多困境，主要表现在以下几个方面：医疗
保险本身的复杂性、关于投保人的健康信息掌握的不对称性、医疗诊断信息和检
查信息掌握的不对称性、医院关于资金的运作方式、医院网络建设落后等因素。
其中，由于参与方掌握信息的不对称而产生的逆向选择和道德风险问题发生频率
第一章 绪论
3
最高，分布最广，造成损失最大，且难以有效规避，是导致医疗保险市场风险巨
大的主要原因。如何从制度上建立预防和监控机制来发现逆向选择行为、控制道
德风险的行为发生，从根源上解决社会医疗保险中存在的关键问题是当前我国急
需解决的问题，也是本文的研究意义所在。
§1.3 文献综述
运行风险在医疗保险市场中普遍存在，国内外专家学者对医疗保险运行风险
的研究都非常重视，分别从不同的角度和各自所处的经济环境出发进行了较多且
富有开拓性的探讨，取得了一些重要的成果。
§1.3.1 国外研究成果
保险业的信息不对称问题最早是由 Arrow 在1953 年提出，他认为信息不对
称是妨碍保险机制正常运行的主要障碍，这种问题主要为两个方面：逆向选择和
道德风险。从 20 世纪 70 年代开始，各国的学者开始对医疗保险制度进行研究，
为了探寻一个既能保障投保人医疗需求又能合理控制医疗费用的社会医疗保险制
度。
Holmstrom(1979)[5]等人对逆向选择问题进行了研究，所得的结论为：若保险
人无法控制投保人的行为，则购买保险会降低投保人谨慎行事的动机。一般地，
在道德风险存在的情况下，部分保险会是最优的均衡结果。除此之外，大额损失
的出现是由于投保人的行为不够谨慎造成的，因此，最优保险合同中，将明确规
定把保险的保障范围作为损失额的非递增函数，也就是说，小的损失进行全额保
险，当损失超过一定的限额后，实行部分保险。
事后道德风险最早是由 Spence 和Zeckhauser(1971)[6]提出的，他们在研究保
险中信息和个人行为时将与信息有关的个人隐藏行为划分为两种，发生在代理人
知道委托人真实状态之前的属于事前道德风险，发生在代理人知道委托人真实状
态之后的属于事后道德风险。此后，Dionne(1984)[7]对此问题又在在保险欺诈方面
做了进一步的研究。
Mookerjee 和Png[8]证明出在事后道德风险的条件下，由于保险人信息的劣
势，无法了解保险事故发生的真正原因，这时，保险人的正确和较优的决策便是
进行随机性的抽查。Picard[9]之后特别提出投保人欺诈问题为最优审核理论的发展
提供了一个很有意义的研究领域。
Stiglitz[10]在保险市场中，构建了关于纯道德风险的标准模型，将行为发生的
因果关系倒置后，同样推导出了相关性，即相对于低保障人群或无保障人群，拥
有高保障的投保人更易由于自身疏忽大意、缺少防范从而使自身面临更大的风
险。
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摘要社会医疗保险是社会保障的主要内容，社会医疗保障制度对国民健康状况的维护，人民生活质量的提高以及社会的稳定发展都有着重要的作用。然而，医疗保险市场中存在着大量运行风险。因此，如何有效发现和控制这些风险从而保证人民生活水平的质量及社会正常有序的发展成为本文的研究重点所在。本文基于博弈理论及信息经济学的相关知识，研究了社会医疗保险领域的中主要参与方（医院、患者、医疗保险机构）的关系及其行为导致的风险，以及如何针对这些风险进行有效的控制。研究了完全信息条件下，医院与患者及医院与保险机构静态博弈的纳什均衡点，进一步地从动态博弈的角度研究了单期医疗保险中的道德风险，即医院和患者合谋条件下，医疗保险机构...
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